关于进一步规范养老、医疗、工伤生育保险经办业务确保基金给付安全的意见

关于进一步规范养老、医疗、工伤生育保险经办业务

确保基金给付安全的意见 

宜劳社[2007]70号

各科室，各镇（园区、街道）劳动和社会保障所：

为加强社保经办机构内部管理和监督，防范和化解运行风险，按照管理规范化、信息化、专业化要求，努力打造成一支政治可靠、业务精通、作风过硬的养老、医疗、工伤生育保险业务经办队伍，建立起运转协调、业务规范、操作便捷、服务优质的运行机制和事权划分清晰、机构设置科学、人员管理规范的管理体制。现就进一步规范养老、医疗、工伤生育保险经办业务，确保基金的安全正常给付，提出如下意见。

一、加强能力建设，提升服务水平

1、建立学习制度，打造“学习型”团队

采用自学和集中学习相结合的形式，集中学习时间每月不少于2次，并做好台帐记录。坚持业务培训与政治学习相一致的原则，切实把学习作为一项长期任务抓紧抓好，引导职工改进学习方法、拓展学习内容，认真学习党的路线、方针、政策和社会保障法律法规和业务知识及相关学科知识，不断提高经办队伍的政治和业务素质。

2、规范服务行为，打造“服务型” 团队。

坚持“以人为本”，牢固树立“社保卫士，人民公仆”的理念，在为群众服务的过程中举止文明，礼貌用语，做到进门有迎声，询问有答声，出门有送声。规范服务标准，全面落实服务承诺制、首问责任制、限时办结制、一次性告知等制度，明确各项业务服务项目和岗位职责，自觉接受社会的公开监督。

3、加强调查研究，打造“创新型”团队。

要求每个业务经办工作人员针对社会保障工作的新形势、新要求，结合工作实际，具体分析研究政策、制度和业务运行过程中存在的问题，提出新的对策、措施和改进建议，不断完善社会保险体系，从而提高职工队伍的调研和创新能力。

二、完善操作规程，严格审批制度。

1、业务经办操作原则。办理社会保险各项业务时应严格审核相关资料、凭证的真实性、完整性和有效性，出具的相关资料和凭证应规范统一，每项业务都必须经过初审、复核和审批环节，同时经办人、科室负责人及分管领导按各自权限分工签字盖章。

2、业务审核内容

养老保险：退休审批（或一次性终止养老保险待遇给付）审核内容为参保人员的出生时间、退休时间、连续工龄、缴费情况、身份证原件及复印件、特殊工种提前退休、军转干部提前退休和因病退休（职）人员的相关审批资料；死亡审批审核内容为死亡人员户口注销证明、民事赔偿协议、缴费情况、供养直系亲属认定手续、参加基本医疗保险人员的IC卡；销户支取审核身份证原件，终止解除劳动合同书、缴费情况。

医疗保险：现金结报窗口审核内容为参保职工的医疗费用清单、原始发票、“二证一卡”审核发放、异地安置就医和“特殊病人”的资料审核、转诊转院手续、同意安装五项人工植入材料审批手续；定点医疗机构费用结算审核内容为《定点医疗机构费用结算表》与《定点医疗机构费用对照表》数据是否相符。

工伤生育审核内容：工伤待遇审核内容工伤认定结论、伤残鉴定结论参保单位缴费情况、单位是否在规定时间内申报工伤认定、伤者身份确认、定点医疗机构提出的转院申请，劳动鉴定委员会提出的必须安置假肢、假眼、矫形器和配置轮椅等辅助器具的鉴定结论；生育待遇审核内容为女职工缴费情况、生育时间及相关申领手续、有效票据和费用清单。

3、支付审批权限

（1）审批权限设置原则。业务操作与审批权限分开，由工作人员和科室负责人分别掌控，特殊情况由分管领导审批。

（2）科长审批的事项：

养老保险主要有：退休审批给付、销户支取、一次性终止养老保险关系待遇给付、死亡待遇审核给付。

医疗保险主要有：“三种参保人”个人账户用完后本市未用医保IC卡的门诊费用；虽批为“特殊病人”但个人账户用完后本市未用医保IC卡的门诊费用；在定点医疗机构住院未用医保IC卡的门诊费用；首次住院未用医保IC卡的医疗费用；经批准在本市住院期间同意安装五项人工植入材料的医疗费用（人工晶体除外）；参保职工在市外自行选择医院所发生的医疗费用；单张票据金额大于规定值的医疗费用（住院大于2万元）。

工伤生育主要有：工伤待遇给付、工伤职工转院、工伤职工安装辅助器具、生育待遇给付、女职工异地生育或转院。

（3）由分管领导审批的事项：

养老保险：特殊情况下须补发金额而开出的手工支付单；向各银行（单位）划拨养老保险金开出的银行（单位）数据汇总表。

医疗保险：每月定点医疗机构实际发生费用的95%支付的费用及每季度、每年度按结算政策对定点医疗机构医保费用的支出；涉及政策性和医保给付中的特殊情况。

工伤生育保险：发放工亡职工供养直系亲属抚恤金和一至四级伤残职工伤残津贴而生成的银行数据汇总表；特殊情况的处理。

4、业务办理时效和结算办法

养老保险：企业退休审批每月18-25号，当月审批，次月16日由银行发放；事业退休即时受理，次月与单位结算或次月16日由银行发放；一次性终止养老保险关系支付待遇、在职死亡和销户支付即时办理；退休死亡及遗属定期救济费当月办理，次月16日银行发放。

医疗保险：现金结报窗口结报事项即时办理；医疗定点机构按月结算，次月20日后拨付上月医保费用。

工伤生育保险：工伤、生育待遇的给付，手续齐全的当月审核，次月支付相关待遇；工伤定期待遇和遗属待遇的支付当月审批，次月20日后银行发放。

三、注重协调合作，强化稽核监管

1、各经办科室加强与财务科、信息科及银行的沟通和协调，建立与财务、银行的对账制度，形成相互制约、相互监督的运行机制。每月按各业务项目生成的发放数据都必须与财务科、发放银行核对无误后进行发放，各业务报表报财务科留存。每月的支付情况由科室负责人分析比对，发现异常情况及时查找原因，属于计算机技术上的问题及时请信息科帮助解决。

2、养老、工伤保险要对领取待遇人员定期开展生存状况调查，对居住在本地的人员要积极协调公安部门，及时把死亡等人员信息与领取待遇人员的信息进行比对；居住在外地的人员，每年通过发放调查表等形式进行调查，发现丧失领取待遇资格的，立即停发待遇，并责令退还违规所得。

3、医疗保险通过与定点医机构签订服务协议、不断完善费用结算办法、配备医保专管员队伍开展有效的监管方式，加强对定点医疗机构的监管，发现定点医疗机构有违规现象，可拒付违规费用，且处以违规费用1-3倍的罚款，在年终考核结算时扣除相应费用，并视情节轻重给予通报批评，限期改正，暂停直至取消定点资格。

四、建好台账档案，实现长效安全

1、各业务环节在办理日常业务中，每办完一项业务，业务工作人员应将其所有的社保材料收集齐全，包括原始资料以及办理过程中涉及的相关资料，并定期向本单位档案管理部门移交档案，按照档案管理规定及时归档、立卷、保管。

2、每月社会化发放数据由工作人员进行拷盘，经核对拷盘人数、金额与计算机自动生成的银行数据一致后，一份保存在硬盘上，一份交银行经办人员，并做好台账记录，主要内容包括取盘日期、所属银行、经办人，盘片数据中的总人数、新增人数、支付金额等内容。

3、银行卡发放要做好台账记录，包括与银行的交接台账记录和与领卡人的交接台账记录。发放银行卡的工作人员须核对银行送回的新卡张数与新增人数和拷盘人数是否相符，发放金额是否一致。领卡人必须凭有效身份证件领取银行卡，并签名。

4、因挂失银行卡等原因前来更改卡号，必须由本人带身份证前来办理，并做好台账记录。

5、对锁定的数据修改进行应有严格的审批制度和程序，先由经办人根据相关资料初审，科室负责人复审后进行修改，对重要数据的修改须经分管领导同意后进行，并且所有数据的修改都应进行登记备案。                         

宜兴市劳动和社会保障局

二○○七年八月二十四日